Толстая кишка (intestinum crassum)

Толстая кишка (intestinum crassum) происходит от задней кишки. У низших позвоночных, некоторых рептилий и птиц она короткая и нечетко отграничена от тонкой кишки. У млекопитающих толстая кишка, как правило, достигает значительных размеров в длину и ширину и у подавляющего большинства видов, в том числе у человека, может быть разделена на три отдела: слепую кишку с червеобразного отростка (или без него), ободочную и прямую кишку. Толстая кишка у человека может иметь различную длину, в среднем 150 см длиной.

Развитие толстой кишки у млекопитающих шел, главным образом, двумя путями. В специализированных травоядных животных увеличивалась в длину слепая кишка, наиболее свойственно копытных с однокамерным желудком (лошадь). У остальных млекопитающих, особенно у приматов и хищников, происходила редукция слепой кишки, в результате чего она или уменьшилась, или значительно сузился ее нижний конец. В последнем случае формировался червеобразный отросток (рис. 148, а).

Слепая кишка (cecum) (см. рис. 132, 148, а, б) у человека имеет вид мешка бы - 8 см длиной и 4 - 7 см в ширину, расположенного вертикально вдоль правого подвздошного мышцы ниже уровня впадения тонкой кишки в толстую .

Конец тонкой кишки впадает в сторону толстой на грани слепой и восходящей ободочной кишок. При этом стенка тонкой кишки выпячивается в просвет толстой. В результате образуется подвздошный сосочек (papilla ilealis) (см. рис. 148,. А-и б), который состоит из верхней и нижней губ, ограничивающие подвздошный отверстие (ostium ileale). Содержание кишечника свободно проходит через подвздошный сосочек в толстую кишку, но обратный путь в нормальном состоянии невозможно.

У человека от дорзоприсередньои поверхности слепой кишки отходит полый червеобразный отросток (appendix vermiformis) (см. рис. 148), длина и положение которого весьма вариабельны. Длина отростка составляет 5 - 8 см (диаметр около 0,5 см), иногда 20 см и более. Иногда его нет совсем. Чаще отросток направлен медиально и вниз и значительно реже свисает в полость малого таза или, будучи позади слепой кишки, поднимается вверх. Полость червеобразного отростка открывается в просвет слепой кишки небольшим отверстием (ostium appendicis vermiformis), прикрытым маленькой заслонкой.

Стенка отростка состоит из трех оболочек. Слизистая оболочка с подслизистым прослойкой напоминает строение слизистой оболочки толстой кишки с той разницей, что в слизистой оболочке отростка очень большое количество скоплений лимфоидных узелков, которые четко видны на фоне густой сетки лимфатических капилляров (рис. 149). С возрастом эти узелки значительной степени редуцируются. Мышечная оболочка, состоящая из внутреннего кругового и наружного продольного слоев, слабая. Брюшина покрывает отросток со всех сторон и образует его брыжейку, которая переходит в пристеночный брюшину медиально от восходящей ободочной кишки.

Слепая кишка с червеобразного отростка проецируется на нижний отдел правой боковой области и главным образом на правую паховую область живота.

Ободочная кишка (colon) (рис. 150) является непосредственным продолжением слепой кишки, в виде ободка она обрамляет петли тонкой кишки. У человека различают восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидной ободочную кишку.

Восходящая ободочная кишка (colon ascendens) около 20 см длиной поднимается вверх, достигает нижней поверхности правой доли печени и поворачивает налево, образуя при этом правый изгиб ободочной кишки (flexura coli dextra).

Поперечная ободочная кишка (colon transversum) (самая - 50-120 см) является продолжением предыдущей, проходит справа налево. У нижнего конца селезенки эта кишка образует второй, или левый, изгиб ободочной кишки (flexura colisinistra).

Нисходящая ободочная кишка (colon descendens) около 22 см длиной, начавшись от левого изгиба поперечной ободочной кишки, спускается вниз и на уровне высшей точки гребня подвздошной кости без заметной границы переходит в сигмовидной ободочную кишку.

Сигмовидная ободочная кишка (colon sigmoideum) около 20 см длиной расположена в левой части полости большого таза, согнутая, продолжается сверху вниз и снаружи внутрь до мыса крестца, где она чаще всего под углом переходит в прямую кишку.

Проекция ободочной кишки на переднюю стенку живота: восходящая - на правую боковую участок, поперечная - на пупочную область, нисходящая - на левую боковую участок, сигмовидная - на нижнюю часть левой боковой и на левую паховую область, а в случае значительного наполнения - на левую часть пупочной участка.

Прямая кишка (rectum). В шестинедельного эмбриона человека каудальная часть первичной кишки заканчивается слепо и достаточно расширенным (сюда впадает аллантоис и проток первичной почки - мезонефроса). В это время на хвостовом конце тела зародыша заметно впячивания эктодермы, направленное на сближение с таким же концом первичной кишки. Это впячивания, получившее название заднепроходного ямки (proctodeum), отделенное от полости первичной кишки клоакального перепонкой (рис. 151). Вскоре перепонка прорывается, и это отверстие вместе с прилегающей расширенной участком первичной кишки образует клоаку, куда открывается кишка, аллантоис, пролив мезо-, а чуть позже и метанефроса. В дальнейшем на боковых стенках клоаки возникают друг против друга две вертикальные складки эндодермы, которые срастаются и делят клоаку на мочеполовую пазуху спереди и прямую кишку сзади.

Прямая кишка (рис. 152) является конечным отделом (около 16-18 см длиной) толстой кишки. Начавшись вблизи рromontorium, прямая кишка спускается вниз вдоль срединной линии. Имеет два сгиба, первый длинный крестцовый изгиб соответствует кривизне тазовой поверхности крестцовой исткы (выпуклость назад), где кишка вниз расширяется в виде ампулы mpulla recti). Второй короткий нижний ин (выпуклость вперед) расположен им, где сужена участок кишки, проходя через диафрагму таза, отклоняется назад в виде заднепроходного канала, который заканчивается отходящим (anus).

Стенка прямой кишки состоит из трех оболочек: слизистой с подслизистым прослойкой, мышечной и серозной с подсерозный прослойкой. В местах, где серозной оболочки нет, есть адвентициальных оболочка.

Слизистая оболочка начального отдела прямой кишки по строению мало отличается от слизистой оболочки других ее отделов. Здесь есть три постоянные поперечные складки, в промежутках между которыми (в пределах ампулы) слизистая оболочка сморщенная, мелкие складки расположены хаотично. В области заднепроходного канала слизистая собирается в продольные складки, которые при растяжении кишки легко разглаживаются, снизу есть постоянные продольные складки - заднего столбы (columnae anales). Между этими столбами, покрытыми многослойным плоским неороговевающим эпителием, содержатся весьма глубокие заднего пазухи (sinus anales) (см. рис. 152), выстланные однослойным цилиндрическим эпителием. Ниже расположена кольцевидная участок гладкой слизистой оболочки - заднепроходного переходная зона, которая переходит в кожу заднего.

Мышечная оболочка прямой кишки состоит из кругового и продольного слоев. Круговой мышечный слой в области заднего образует внутренний мышца - замыкатель заднего. В отличие от других отделов толстой кишки продольный мышечный слой здесь сплошной. Наружу и немного каудальнише внутренней мышцы-замрикача заднего образуется значительно мощнее круговой мышца - наружный мышца - замыкатель заднего (т. sphincter апе externus). Первый состоит из гладких мышечных волокон, второй - из пучков исполосованной мускулатуры.

Брюшина покрывает начальную часть прямой кишки со всех сторон, образуя короткую брыжейку. Верхняя часть ампулы покрыта брюшиной с трех сторон, нижняя - из одного (переднего) стороны, участок промежности вовсе не брюшины.

Топографическая анатомия. Прямая кишка граничит сзади с крестцовой костью, спереди у женщин - с влагалищем и Надвлагалищная частью матки (рис. 153), у мужчин - с дном мочевого пузыря, семенных пузырьков и предстательной железой (рис. 154). По бокам в рамках забрюшинной части прямую кишку окружает большое количество жировой ткани, где между семенных пузырьков и мочевым пузырем проходят мочеточники.

Стенка толстой кишки состоит из трех оболочек: слизистой с подслизистым прослойкой, мышечной и серозной с подсерозный прослойкой.

Слизистая оболочка толстой кишки, в отличие от тонкой, не имеет ворсинок, в результате чего она гладкая и блестящая. Складки слизистой оболочки здесь небольшие и их немного. По форме каждая напоминает полумесяц, отсюда и название - полулунные складки (plicae semilunares coli) (см. рис. 150). Складки образованы всей толщей стенки кишки (в тонкой кишке круговые складки формирует только слизистая оболочка) и при растяжении кишки они исчезают. Слизистая оболочка толстой кишки на всем ее протяжении имеет только кишечные железы с большим количеством бокаловидных клеток, выделяющих слизь. Мышечная пластинка слизистой оболочки, как и подслизистый слой, умеренная. В подслизистом слое и в собственном слое слизистой оболочки встречаются единичные лимфоидные узелки, которые в детском возрасте значительно больше, чем у взрослых.

Мышечная оболочка толстой кишки со-стоит из двух слоев: наружного продольного и внутреннего кругового. Пучки продольного слоя толстой кишки (за исключением прямой и червеобразного отростка) не распределены равномерно, как в тонкой кишке, а собираются в три продольные ленты ободочной кишки (taeniae coli) (см. рис. 132, 148, 150): брыжеечной (taenia mesocolica ), сальниковую (taenia omentalis) и свободную {taenia libera).

Круговой мышечный слой развит в целом одинаково и только в пределах полулунных складок усиливается. Поскольку продольные мышечные пучки лент несколько короче по сравнению с длиной кишки, находятся в состоянии постоянного тонуса и усиленно сокращаются при перистальтики, в стенке ободочной кишки между лентами образуются выпячивания (haustra coli).

Серозная оболочка покрывает толстую кишку неодинаково на всем ее протяжении: слепую кишку и червеобразный отросток со всех сторон, восходящую и нисходящую ободочную - с трех сторон (кроме заднего), поперечную и сигмовидной ободочную - со всех сторон и образует брыжейку.

Серозная оболочка ободочной кишки, в отличие от тонкой, образует особые сальниковые подвески (appendices epiploicae), которых нет или они едва заметны у детей и подростков, но очень развиты у тучных стариков.

Функция. После расщепления пищи в растворимого состояния белков, жиров и углеводов и всасывание в тонкой кишке химус поступает в толстой кишки. Здесь всасывается вода и обезвоженный химус в условиях значительного брожения формируется в кал, который накапливается в прямой кишке. Вместе с водой из толстой кишки в кровь поступают также токсичные продукты брожения (индол, скатол, фенол и др.).

Рентгеноанатомия. Рентгенологическое исследование толстой кишки производят после предварительного заполнения ее контрастным веществом {per os или ретроградным путем). При этом легко определяется форма и расположение различных отделов толстой кишки, размеры выпучин и полулунных складок, а также функциональное состояние стенки кишки, локальное увеличение диаметра кишки и отдельных выпучин или, наоборот, спазматический состояние, проявляющееся в резком уменьшении диаметра различных отделов. В прямой кишке наблюдается рельеф слизистой оболочки заднепроходного канала: заднего столбы, пазухи и т.д..

Кровоснабжение слепой, ободочной и верхней трети прямой кишки осуществляется от ветвей верхней и нижней брыжеечных артерий, венозный отток - одноименными венами (система воротной вены). Нижние две трети прямой кишки получают кровь от внутренней подвздошной и срединной крестцовой артерий венозная кровь отходит одноименными венами в нижнюю полую вену.

Лимфатическая сеть толстой кишки хорошо развита, особенно в слизистой оболочке и подслизистом слое. Лимфа оттекает в лимфатические узлы: подвздошно-ободочной-кишечные, нижние брыжеечные, ободочной-кишечные (правые, средние, левые), внутренние и наружные подвздошные (20 - 50 узлов). От кожи заднего лимфа направляется к глубоким и поверхностных паховых лимфатических узлов.

Иннервация: ветви верхнего и нижнего брижового (ободочная кишка), прямокишечного (прямая кишка) нервных сплетений, нижние подчревные нервные сплетения (сигмовидная ободочная и прямая кишки).