Тонкая кишка (intestinum tenue)

Тонкая кишка (intestinum tenue) - (происходит от средней кишки) начинается от желудка и заканчивается впадением в толстую кишку. Это самый длинный отдел пищеварительного канала (обычно составляет 4/5 его длины), больше длины тела взрослого человека более 4 раза, подростка - в 5 и ребенка 2 - 3 лет - в 6 раз и более. Абсолютная длина тонкой кишки в зависимости от конституциональных особенностей человека (у астеников она меньше, в гиперстеников больше) составляет около 6 - 7 м. Поперечный размер тонкой кишки больше в верхних (4 - 6 см), меньше в нижних (2 - 3 см) ее отделах.

Тонкую кишку можно разделить на две неравные части: короткую двенадцатиперстную, фиксированную к задней стенке живота, и длинную брыжеечной, петли которой свободно расположены в брюшинной полости.

Двенадцатиперстная кишка (duodenum) (рис. 145) начинается от выхода из желудка на уровне тела LI позвонка, справа от передней срединной линии тела. Имеет форму неправильно изогнутой подковы 25 - З0 см длиной. В duodenum различают верхнюю, нисходящую, горизонтальную (нижнюю) и восходящую части. Верхняя часть (pars superior), начавшись от вратаря на уровне LI позвонка, идет слева направо и обратно, где на высоте правого поперечного отростка позвонка делает крутой верхний изгиб (flexura duodeni superior) вниз и переходит в нисходящую часть (pars descendens). Эта часть спускается почти вертикально вниз до уровня тела LIII (у детей LII) позвонка. Здесь она делает второй, нижний, изгиб (flexura duodeni inferior), после которого начинается горизонтальная часть (pars horizontalis), которая идет справа налево. Слева от срединной линии эта часть после небольшого (третьего) сгиба переходит в восходящую часть (pars ascendens), которая наискось поднимается снизу вверх и справа налево до уровня тела LI или LII позвонка. Здесь она слева от серединнои.площины после двенадцатиперстной-пустого сгиба (flexura duodenojejunal) переходит в тощую кишку, т.е. в начальный отдел тонкой кишки, который имеет брыжейку. В этом месте двенадцатиперстная кишка фиксирована к задней стенке живота мышцей - пидвишувачем (т. suspensorius duodeni). Форма и расположение двенадцатиперстной кишки весьма изменчивы. У детей duodenum, как правило, расположена выше, чем у взрослых.

Топографическая анатомия. Вдоль внутреннего края двенадцатиперстной-пустого сгиба до двенадцатиперстной кишки плотно прирастает головка поджелудочной железы, верхняя часть кишки прилегает к квадратной доли печени (проектируется на правую пидреброву участок), нисходящая касается правой почки (проецируется на правую боковую участок), горизонтальная проходит между брюшной частью аорты и нижней полой веной сзади и верхней брыжеечной сосудами спереди. Эта часть с большим отделом восходящей части двенадцатиперстной кишки проецируется на верхний отдел пупочной области. Конечный отдел восходящей части и двенадцатиперстной-пустой сгиб проецируются на левую пидреброву участок.

Брыжеечной часть тонкой кишки делят на пустую и подвздошную (без четкой границы). Обе части со всех сторон покрыты серозной оболочкой - брюшиной, за исключением брижового края - места прикрепления брыжейки.

Пустая кишка (jejunum), которая составляет 2/5 длины брыжеечной части тонкой кишки, плотная и утолщена. В ее слизистой оболочке имеется большое количество круговых складок (рис. 146). Подвздошная кишка (ileum), которая охватывает дистальные 3/5 свободной тонкой кишки, обычно не такая массивная и в ее слизистой оболочке меньше складок (рис. 147).

Стенка тонкой кишки состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и серозной. Слизистая оболочка выстлана однослойным цилиндрическим эпителием с соединительнотканным собственным слоем, содержащий мышечную пластинку слизистой оболочки. Наружу от собственного слоя оболочки расположен хорошо развит рыхлый подслизистый слой. Характерной особенностью слизистой оболочки тонкой кишки является наличие в ней круговых складок, кишечных ворсинок и желез.

Круговые складки (plicae circulares) (см. рис. 146, 147) образованы слизистой оболочкой, ее мышечная пластинка поддерживает тонус складок, в результате чего даже при растяжении стенки кишки они полностью не исчезают. Количество круговых складок огромное, у тонкой кишке их насчитывается около 1200. Многочисленные и наиболее сформированы они в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, затем их количество и размеры постепенно уменьшаются, и в конечном отделе подвздошной кишки эти складки едва заметны (см. рис. 147). Кроме круговых складок в слизистой оболочке задней стенки нисходящей части двенадцатиперстной кишки одна, продольная складка (plica longitudinalis duodeni) (см. рис. 145) около 11 мм длиной. На этой складке расположен большой сосочек двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni major), где открывается проток поджелудочной железы и общий желчный проток. Чуть выше среди круговых складок содержится малый сосочек двенадцатиперстной кишки (papilla duodeni minor) - место выхода дополнительной протоки поджелудочной железы.

Кишечные ворсинки (villi intestinales) образованы однослойным эпителием (снаружи) и соединительной тканью собственного слоя слизистой оболочки. На 1 мм2 их насчитывается 30 - 40 в двенадцатиперстной и 18 - ЗО - в подвздошной кишке. Они имеют листовидную (в двенадцатиперстной кишке), цилиндрическую (в тощей кишке) или булавовидные (в подвздошной кишке) форму, неодинаковую длину (0,5-1,5 мм) и толщину (0,2 - 0,5 мм) и предоставляют слизистой оболочке тонкой кишки «бархатный» вид. В кишечной ворсинке проходят кровеносные капилляры, нервные волокна и слепо заканчивается лимфатический капилляр. В толще собственного слоя внутрь от мышечной пластинки содержатся многочисленные простые трубчатые кишечные железы (Деян. intestinales), которые выделяют активный кишечный сок. В двенадцатиперстной кишке кроме кишечных желез в толще подслизистого слоя заложены также многочисленные разветвленные трубчатые железы (Деян. duodenales), которые производят активный дванадцятипалокишковий сок.

Складки, кишечные ворсинки и железы слизистой оболочки тонкой кишки следует расценивать как приспособительное увеличение «лабораторной» поверхности этой оболочки, обеспечивает выделение пищеварительных соков и всасывания пищевых веществ. Неравномерное распределение круговых складок и кишечных ворсинок свидетельствует о неодинаковой функцию различных чаще тонкой кишки.

В толще подслизистого слоя тонкой кишки (двенадцатиперстной, пустой и большей части подвздошной) есть мелкие (величиной с маковое зерно), одиночные лимфоидные узелки (noduli lymphoidei solitarii).

Всего таких узелков насчитывают около 200. Кроме того, в подслизистом слое свободного края нижнего отдела тонкой кишки встречаются скопления лимфоидных узелков (noduli lymphoidei aggregate (см. рис. 147).

Мышечная оболочка тонкой кишки состоит из двух слоев гладкой мышечной ткани, - слабого внешнего (продольного) и достаточно мощного внутреннего (круговой).

Серозная оболочка, которую в брюшной полости называют брюшиной, имеет различное отношение к отдельным частям тонкой кишки. Так, нисходящую часть двенадцатиперстной кишки брюшина покрывает только с одной стороны, горизонтальная ее часть лежит забрюшинно, а восходящая - мезоперитонеально. Пустую и подвздошную кишки брюшина покрывает на всем протяжении со всех сторон, причем серозная оболочка здесь тонкая, прочно сращена с продольным мышечным слоем, а подсерозный слой выражен слабо (подсерозный слой брижового края тонкой кишки утолщенный и взрыхленную).

Брыжейка тонкой кишки - это дубликатура брюшины, между листками которой проходят окружены жировой тканью артерии, вены, лимфатические сосуды и нервы тонкой кишки. Форма рябь - неправильная пластинка с пологими складками. Долгое ее край прикреплен к брижового края пустой и подвздошной кишок. Короткий (12 - 15 см) край, или корень, рябь, фиксированный к задней стенке живота вдоль косой линии, которая начинается от левой поверхности тела LII позвонка (здесь начинается пустая кишка), спускается вниз и вправо, пересекает хребет, брюшную часть аорты, нижнюю полую вену, правый мочеточник и заканчивается на уровне правого крестцово-подвздошного сустава, где тонкая кишка переходит в толстую.

Брыжеечная часть тонкой кишки будто висит на рябь и образует многочисленные петли, которые скользят друг относительно второй. Петли тощей кишки чаще всего лежат в верхней левой, а петли подвздошной - в нижней правой частях брюшинной полости.

Рентгеноанатомия тонкой кишки. Для рентгенологического исследования двенадцатиперстной кишки ее сначала заполняют (per os) контрастным веществом. При этом хорошо контурирует ампула верхней части кишки, отделена от вратаря светлым промежутком, который соответствует воротарному мышцы-зажимов. Четко прослеживается рельеф слизистой оболочки - круговые и продольные складки. При значительном наполнении кишки можно определить расположение ее отделов и форму сгибов.

При рентгенологическом изучения свободного отдела тонкой кишки после предварительного заполнения ее контрастной массой хорошо видно петли пустой (в большинстве случаев расположены вертикально) и подвздошной (расположены горизонтально) кишечника, четко определяется место впадения в слепую кишку. Если кишка заполнена контрастным веществом, то можно определить форму ее круговых складок.

Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки - ветви желудочно-дванадцятипалокишковои и верхней брыжеечной артерий, пустой и подвздошной кишок - верхняя брыжеечная артерия. Венозная кровь оттекает в систему воротной вены. У человека внутришньостинкове лимфатическое русло в тонкой кишке развито сравнительно слабо. Отток лимфы происходит по многим отводящих сосудах в брыжеечных и брюшных лимфатических узлов.